XXX 市 市 XX 卫生院 特殊检查、治疗同意书

　患者姓名：

　性别：

　年龄：

　科室：

　床号：

　住院号：

　尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

　患者目前诊断为：

　 。

　根据病情需要，我们经过认真研究及讨论，拟对患者进行如下诊疗项目：

　进行上述诊疗项目的目的在于

　如果上述诊疗项目不能及时进行，可能会影响患者的诊断和治疗，不利于患者康复，甚至延误病情，危及生命。上述诊疗项目实施前我们将尽可能作充分准备，但仍然存在如下并发症及风险：

　1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

　 患者知情选择 同意：

　 我的医生已经告知我将要进行的诊治项目的方式、此诊疗过程中及以后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它诊疗方法并且解答了我关于此次诊疗的相关问题。

　我同意在诊疗过程中医生可以根据我的病情对预定的诊疗方式做出调整。

　我理解我的诊疗可能需要多位医生共同进行。

　我并未得到诊疗百分之百成功的许诺。

　我理解此诊疗项目可能存在有些不常见的风险未在此列出。

　我同意承担此诊疗项目的费用。

　我授权医师对诊疗过程中切除、穿刺取得的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

　患者签名

　 签名日期

　 年

　 月

　 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

　患者授权亲属签名

　 与患者关系

　签名日期

　年 月

　日 患者知情选择不同意：

　 我（或是患者的法定监护人、授权委托人、亲属）已年满 18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风

　 险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

　患者签名

　签名日期

　 年

　 月

　 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

　患者授权亲属签名

　 与患者关系

　 签名日期

　年

　月

　日

　医生陈述 ：

　我已经告知患者将要进行的诊疗方式、此次诊疗过程中及以后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

　医生签名

　 签名日期

　 年

　 月

　 日